• ①氏名(ふりがな)
• ②性別
• ③生年月日・年齢
• ④ご住所(郵便番号)
• ⑤自宅電話番号
  
• ⑥FAX番号
• ⑦携帯電話番号
• ⑧ご連絡方法(自宅・FAX・携帯・PCメール等)
  
• ⑨ID番号
• ⑩お振込み口座(銀行/支店名(ふりがな)/預金種目普通預金or当座預金/口座番号/口座名義)

(売却希望商品について)

• ⑪ブランド(例：ロレックス)
• ⑫モデル名(例：エクスプローラー I)
• ⑬ケース素材(例：ステンレス)
  
• ⑭Ref番号(例： 114270)
• ⑮ムーブメント(例：自動巻き)
• ⑯付属品(例：箱・保証書・コマ2個)
  
• ⑰付記事項(メンテナンス履歴等)
• ⑱売却希望類

複数売却の場合は、以下同様にご記入ください。