■各項目を記入しプリントアウトしたうえ、同紙に身分証明書（写真付き）を貼付し、品物と一緒にお送りください。
（※は必須項目）
■プリンターをお持ちでなければ、メモ用紙に必要事項を手書きされた物をお送り頂ければ結構です。

希望サービス ご希望のサービスを○で囲んでください。　　　　　・買取　　　　・買替え下取り
氏名（ふりがな）：※ 　
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優先連絡先： ご希望の連絡先を○で囲んでください。　　　　　・電話　　　　・メール
郵便番号：※ 　
住所：※ 　
振込先銀行名：※ 　
支店名：※ 　
ご本人名義口座番号：※ 　
備考・特記事項：※
（ビッキーカードをお持ちの方はこちらにバーコード番号をご記入ください） 		　

　
メーカー
査定希望品名
数量
製造番号
備考
1
 　 　 　 　 　
2
 　 　 　 　 　
3
 　 　 　 　 　

その他付属品：

　

　

　

身分証明書のコピーをここに貼る

注）現住所・生年月日が記載された写真つきの、有効期限内のものに限ります。
注）パスポートの場合、住所が記載されたページのコピーも合わせてお貼りください。