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番号は対になっております。
| 宗派 | 仏教・キリスト教・天理教・神徒等記入 |
| ①喪主様とのご関係 | 亡夫・亡妻・亡父・亡母・など |
| 俗名 | 故人お名前 |
| ② |
・葬儀 ・永眠 ・他界 ・死亡 ・帰幽（神徒用） ・出直（天理教用） ・召天（キリスト教用） ・その他の場合[ ] |
| ③法名・戒名 | [ ]（無しでも可） |
| ④ |
・忌明 ・五七日忌 ・七七日忌 ・満中陰 ・中陰 ・五十日祭（天理教・神徒） ・記念会（キリスト教） |
| ⑤日付 | 令和 年 月 |
| ⑥喪主名 | [ ] |
| 要望・注意事項 |
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