買取依頼申込書
※印は必須になります。必ず、ご記入を御願い致します。
■売却者
※フリガナ
※お名前
用紙記入日      年      月     日
※生年月日      年      月     日
※フリガナ
※郵便番号・現住所
※電話番号      -        -        ※携帯番号         -        -    
■お振込方法
■銀行振込をご希望の方
フリガナ

                 銀行
フリガナ

                 支店

普通
当座

             
名義人名(カタカナ)
■その他金融機関への振込をご希望の方
フリガナ

          信金・農協・信組
フリガナ

                 支店

普通
当座

             
名義人名(カタカナ)
■郵便振替をご希望の方
郵便貯金口座(ぱるる)  記号                     番号
名義人名(カタカナ)