フェイズ　オンラインストア 買取り申し込み書

＊署名欄は自筆で記入し、捺印してください。
お名前（漢字）
お名前（カナ）
性別 男　　 女
ご職業
ご住所
電話番号 - -
ＦＡＸ番号 - -
E-MAIL ＠
生年月日 年 月 日
希望連絡方法（チェックを入れる） 電話　　　 FAX　　　 メール
確認資料の添付（チェックを入れる） 運転免許証　　 パスポート　　 健康保険証
住民票　　 印鑑登録証明書
送金方法（チェックを入れる） 銀行振込　　 本人限定受け取り郵便
■銀行振込ご希望の方は以下にご記入ください （御本人様名義に限ります）
金融機関名 銀行 　 信用金庫 　 信用組合
支店名 本店 　　 支店 　
口座種別（チェックを入れる） 普通　　　 当座
店番号・口座番号 店番号 　口座番号
ご名義（カタカナで）
■郵便送付先が上記と異なる場合はご記入ください（銀行振込ご希望の方はご記入不要です）
ご住所
電話番号 - -
■買取り希望商品
　 ブランド　・　品　名　・　特徴
１
２
３

上記商品の買取を希望します。　　（署名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　印

注：
 買取り価格のご承認を頂き、代金をお振込み後、契約が成立した際は品物の所有権は当社に移り、買戻しはできません。
注： 査定後、買取不成立の場合、返送費用はお客様のご負担となります。

送付先：〒350-1122　埼玉県川越市脇田町14-26　PHASE　買取り希望係　（TEL：049-228-3366）