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| 許可の種類 | 店舗販売業 | 営業許可番号 | 目健衛生薬き第21-13号 |
| 有効期限 | 平成21年6月1日から平成27年5月31日まで | 度管理医療機器等販売業許可番号 | 第4301100400008号 |
| 氏名 | 株式会社フタバ薬局 | 店舗の名称 | ドラッグフタバ西小山店 |
| 管理者氏名 | 福岡 直樹 | 店舗の所在地 | 東京都目黒区原町1-10-1 |
| 郵便販売届出書 | |||
| 届出年月日 | 平成21年6月9日 | 届出先 | 目黒区保健所 手順書 |
| 医薬品販売に従事する専門家の情報 | |||
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登録販売者 | 長沼孝之 | |
| 販売従事者登録番号 | 第13-08-10303号 | ||
| 登録先都道府県 | 東京都 | ||