1.保護者の方の氏名：　
2.ご住所：〒
3.お電話番号：TEL.
4.メールアドレス：
5.お子様のお名前（ひらがな）：
6.お子様の性別：　男の子　 女の子
7.撮影時のお子様の年齢（月齢）：
8.ママやパパからのメッセージや、商品使用後のご感想など（80W以内）：

必ず下記【ご確認事項】をお読みいただき、ご了承の上でご応募ください。

【ご確認事項】
●個人情報保護のため、お子様の情報は「名字を省いたお名前（ひらがな）」「年齢（月齢）」
のみの掲載です。いただいたメッセージも内容や文字数等で一部リライトさせていただく
場合があります。
●お送りいただいたお写真は「あんしんBOX」サイト内のお客様ギャラリーページでの
ご紹介の他、商品ページ、バナー、ブログ等でも掲載させていただく場合があります。
●お写真のデータは掲載時に色や明るさの調整、トリミング等の加工を行う場合があります。